O que fazer se o plano de saúde negar um atendimento?
Descobrir que o plano de saúde negou um atendimento pode ser frustrante e preocupante. Afinal, ninguém espera enfrentar barreiras na hora de cuidar da saúde. Porém, entender os seus direitos e os motivos que levaram à negativa é fundamental para resolver a situação.
Esse artigo vai te ajudar a entender os motivos, os seus direitos e os passos que você pode tomar em casos como esse.
Por que o plano de saúde pode negar um atendimento?
Existem diversas razões pelas quais um plano de saúde pode negar atendimento. Algumas são legítimas, enquanto outras podem ser abusivas. Entre os motivos mais comuns estão:
- Período de carência: No período de carência, o beneficiário não pode usar certos serviços. Esse prazo, que varia conforme o atendimento, é estipulado em contrato. Consultas têm carência menor, enquanto cirurgias exigem maior prazo.
- Procedimento não coberto pelo plano: A negativa pode ocorrer caso o procedimento solicitado não esteja listado no rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou no contrato firmado com a operadora.
- Falta de autorização prévia: Alguns procedimentos, como exames de alta complexidade ou internações, exigem autorização prévia da operadora. A ausência dessa aprovação pode ser motivo de recusa.
- Questões administrativas: Pendências contratuais, como inadimplência, podem levar à suspensão de atendimentos.
- Erros ou má interpretação por parte do plano: Em alguns casos, a negativa pode ser resultado de falhas administrativas ou de uma interpretação incorreta das cláusulas contratuais.
O que diz a legislação sobre o tema?
No Brasil, a Lei 9.656/1998 regula os planos de saúde e estabelece que as operadoras não podem negar atendimentos sem justificativa formal. Além disso, a ANS determina um rol mínimo de procedimentos obrigatórios que devem ser garantidos a todos os beneficiários.
A negativa deve ser:
- Formalizada por escrito: A operadora é obrigada a fornecer uma justificativa por escrito, detalhando os motivos da recusa.
- Justificada com base no contrato ou na legislação vigente.
Caso a negativa seja considerada abusiva, o consumidor tem o direito de recorrer.
Quais são os seus direitos?
Se o plano de saúde negar um atendimento, você tem os seguintes direitos:
- Receber uma justificativa por escrito: A justificativa deve ser clara e fundamentada. Guarde esse documento, pois ele será essencial caso você precise recorrer.
- Recorrer à ANS: A ANS atua como órgão fiscalizador e pode ser acionada pelo consumidor. É possível registrar reclamações diretamente no site da agência ou pelo Disque ANS (0800 701 9656).
- Apoiar-se no Código de Defesa do Consumidor (CDC): Negativas abusivas podem ser enquadradas como práticas ilegais segundo o CDC.
- Acionar a Justiça: Em situações graves ou sem solução administrativa, o consumidor pode processar para exigir atendimento, e juízes frequentemente concedem liminares obrigando operadoras a cumprir contratos em casos urgentes.
Passo a passo: como agir diante de uma negativa?
- Peça a justificativa por escrito: Ao receber uma negativa, solicite imediatamente um documento oficial da operadora. Isso é fundamental para dar início às medidas cabíveis.
- Verifique o contrato e as regras da ANS: Leia o contrato do seu plano de saúde e consulte o rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Isso ajudará a identificar se a negativa foi legítima ou abusiva.
- Registre uma reclamação junto à operadora: Entre em contato com o atendimento ao cliente do plano e solicite uma reavaliação da negativa. Guarde o protocolo de atendimento.
- Procure a ANS: Caso a operadora mantenha a recusa, registre uma queixa na ANS. O órgão costuma intervir diretamente junto às empresas para resolver disputas.
- Consulte um advogado ou defensor público: Se as etapas anteriores não resolverem o problema, procure orientação jurídica. Muitos casos de negativas abusivas são resolvidos rapidamente na Justiça, especialmente quando envolvem situações de risco à saúde.
Conclusão
Ter um plano de saúde é um investimento na sua qualidade de vida e segurança. Por isso, é essencial conhecer seus direitos e estar preparado para agir caso seu plano de saúde negue um atendimento. Seguindo os passos que detalhamos neste artigo, você terá mais chances de resolver a situação de forma rápida e eficaz.
Na Seguro Saúde Online, estamos comprometidos em oferecer informações claras e suporte para que você tenha o melhor serviço possível. Se tiver dúvidas ou precisar de ajuda para escolher o plano ideal, conte com a gente!
