Fraudes em Planos de Saúde: Como se Proteger e Evitar Prejuízos

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Fraudes em Planos de Saúde: Como se Proteger e Evitar Prejuízos

Com a retomada de consultas e exames pós-isolamento imposto pela pandemia de Covid-19 e o aumento de custos no setor de saúde, as operadoras de planos de saúde iniciam uma campanha para combater perdas com fraudes. A Federação Nacional da Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa as maiores empresas do setor, lançou o site saudesemfraude.com.br neste Dia Mundial do Consumidor. O site contém cartilhas, vídeos e orientações sobre o tema, com a primeira cartilha focando no reembolso.

Fraudes no setor de planos de saúde têm um impacto significativo, afetando não só o sistema como um todo, mas também a mensalidade paga pelo consumidor. O último estudo sobre fraudes em planos de saúde, de 2017, já apontava um impacto de R$28 bilhões. É importante que os consumidores estejam cientes de que até mesmo práticas comuns, como fracionar recibos de consultas médicas, podem ser consideradas fraudes e levar ao cancelamento do contrato ou, no caso de planos corporativos, à demissão por justa causa.

A campanha da FenaSaúde também alerta sobre casos em que o próprio usuário do plano pode ser vítima de fraude, como quando prestadores de serviços solicitam dados de login e senha do consumidor e mudam o cadastro da conta para pagamento de reembolsos. Há casos de clínicas estéticas que anunciam tratamentos gratuitos nas redes sociais, mas que pedem login e senha do consumidor para solicitar o reembolso direto à operadora. Isso pode resultar em perda de controle do que está sendo cobrado e, em muitos casos, em valores desviados.

No ano passado, a FenaSaúde criou um departamento exclusivo para lidar com fraudes no setor, registrando três notícias-crime desde outubro. Muitas dessas fraudes foram cometidas por quadrilhas que forjam empresas contratantes e prestadores fajutos que emitem recibos para pedidos de reembolso em diferentes operadoras simultaneamente.

É essencial que os consumidores tenham consciência dos riscos das fraudes em planos de saúde e adotem práticas corretas no uso dos serviços de saúde suplementar. Com a campanha www.saudesemfraude.com.br, a FenaSaúde busca conscientizar e prevenir fraudes, tornando o setor mais seguro para todos os envolvidos.

Confira as fraudes mais comuns em planos de saúde:

Atenção na contratação: evite falsos coletivos

Um dos golpes mais comuns na contratação de planos de saúde é a venda de falsos coletivos. Nesse caso, o consumidor solicita um plano individual ao corretor, mas acaba sendo incluído de forma enganosa em um plano coletivo. Isso ocorre porque os valores cobrados pelas operadoras são menores nos planos coletivos do que nos individuais, o que aumenta o ganho do corretor.

Para evitar essa fraude, é importante que o consumidor verifique se o plano contratado é realmente individual ou coletivo. Além disso, é necessário estar atento a empresas que oferecem planos coletivos para grupos pequenos, com apenas duas ou três pessoas, pois essa é uma prática ilegal.

Casos recentes, como o ocorrido em Brasília, onde mais de cem idosos foram enganados, mostram a importância de se informar antes de contratar um plano de saúde.

Informações falsas podem levar ao cancelamento do plano de saúde

Em nosso cotidiano, muitas vezes somos tentados a omitir ou até mesmo falsificar informações pessoais, principalmente na contratação de planos de saúde ou obtenção de vantagens contratuais. Porém, é preciso ter em mente que essa prática é considerada uma fraude, podendo levar ao cancelamento do plano e à negativa de cobertura de procedimentos.

As informações pessoais fornecidas no momento da contratação de um plano de saúde são de extrema importância, pois é com base nelas que a operadora irá avaliar o risco de saúde do contratante e estipular o valor da mensalidade. Além disso, essas informações são utilizadas para definir quais procedimentos serão cobertos pelo plano.

A falsificação ou omissão de informações pessoais na contratação de planos de saúde é considerada uma prática ilegal e pode acarretar em diversas consequências negativas. Caso seja identificada a fraude, a operadora tem o direito de cancelar imediatamente o plano de saúde, além de negar a cobertura de procedimentos.

Fraudes bancárias relacionadas ao plano de saúde

Fraudes bancárias estão cada vez mais comuns nos dias de hoje e, infelizmente, as empresas de plano de saúde também estão vulneráveis a esse tipo de golpe. Por isso, é importante que os consumidores estejam cientes dos riscos e tomem medidas para se proteger.

Mudanças nas informações de conta bancária

Uma das formas mais comuns de fraude envolvendo planos de saúde é quando os criminosos obtêm acesso aos dados do usuário e alteram as informações de conta bancária associadas a ele. Dessa forma, os reembolsos que seriam destinados ao beneficiário são transferidos para uma conta digital falsa controlada pelos criminosos.

Para evitar esse tipo de fraude, é importante ficar atento a qualquer mudança nas informações de conta bancária associadas ao seu plano de saúde. Além disso, é fundamental que você mantenha suas informações de login e senha seguras e nunca as compartilhe com terceiros.

Falsos pedidos de reembolso

Outra maneira pela qual os criminosos podem se aproveitar dos usuários de planos de saúde é solicitando falsos pedidos de reembolso em nome do beneficiário. Esses pedidos são feitos sem o conhecimento do titular do plano, que só percebe a fraude quando já é tarde demais.

Para se proteger desse tipo de golpe, é importante monitorar regularmente os pedidos de reembolso em seu nome e verificar se eles realmente correspondem a procedimentos realizados por você. Além disso, é importante nunca compartilhar suas informações de login e senha com terceiros, mesmo que eles prometam ajuda para lidar com problemas com seu plano de saúde.

Reembolso assistido

O “reembolso assistido” é um serviço oferecido para os beneficiários solicitando aos mesmos que informem seus dados pessoais, como login e senha de acesso ao portal do cliente, em troca da facilidade no processo de pedido de reembolso. No entanto, é preciso ter cuidado com essa prática, pois muitas vezes ela pode esconder fraudes.

Cobranças Indevidas e Desvio de Valores

Infelizmente, existem casos em que o beneficiário é cobrado por procedimentos que não foram realizados ou até mesmo tem seus valores de reembolso desviados para outra conta, sem que ele saiba. Por isso, é importante verificar com atenção a lista de procedimentos cobrados e denunciar à operadora caso não reconheça algum dos itens.

Outra fraude comum é a indicação de prestadores de serviços sem qualificação, que podem comprometer a qualidade do atendimento e colocar em risco a saúde do beneficiário.

Atenção aos Atendimentos Fora da Rede Credenciada

Além disso, muitas vezes o beneficiário é incentivado a realizar atendimentos fora da rede credenciada, sob a promessa de que não precisará fazer qualquer pagamento pela consulta ou procedimento. No entanto, essa prática pode levar a cobranças indevidas e comprometer o reembolso.

Reembolso sem desembolso

O reembolso sem desembolso é uma prática que vem se tornando cada vez mais comum em clínicas e consultórios médicos. Nessa modalidade, os tratamentos são oferecidos sem custo aparente ao paciente, mas, em troca, é exigido que o mesmo ceda um crédito de reembolso.

Nesse modelo, o paciente não paga pelo tratamento no momento em que ele é realizado. Em vez disso, ele assina um contrato em que se compromete a ceder o crédito de reembolso à clínica. Ou seja, se a operadora do plano de saúde do paciente reembolsar o valor do tratamento, esse dinheiro será enviado diretamente para a clínica, em vez de ser devolvido ao paciente.

Porém, é importante ressaltar que esse modelo é considerado uma fraude pelas operadoras de planos de saúde. Isso porque, na maioria dos casos, o contrato de prestação de serviços com a clínica prevê que o paciente pague pela consulta ou pelo tratamento no momento em que ele é realizado.

Caso a operadora identifique a fraude, o pagamento do reembolso pode ser negado. Além disso, o paciente pode ser cobrado integralmente por uma conta que ele desconhece o valor, já que a clínica não emitiu uma fatura para o pagamento dos serviços.

Falso estado clínico pode prejudicar a saúde do paciente

Essa prática fraudulenta acontece com mais frequência do que imaginamos e pode colocar em risco a saúde dos pacientes.

O falso estado clínico ocorre quando o médico altera a classificação da doença no pedido médico para justificar procedimentos desnecessários, excessivos ou não cobertos pelos planos de saúde. Essa prática visa muitas vezes atender interesses financeiros, como a obtenção de mais lucro.

No entanto, o que muitas pessoas não sabem é que o falso estado clínico pode ser extremamente prejudicial à saúde do paciente. Afinal, ao solicitar procedimentos que não são realmente necessários, o paciente pode estar se expondo a riscos desnecessários.

Além disso, a realização de procedimentos com fins estéticos sem a real necessidade clínica pode causar complicações graves, como infecções e cicatrizes indesejadas. Por isso, é fundamental que os médicos atuem de forma ética e responsável, priorizando sempre a saúde do paciente.

Infelizmente, casos de falso estado clínico ainda são comuns em nosso país. Por isso, é importante ficar atento e denunciar qualquer suspeita de fraude. Afinal, somente com a conscientização e o engajamento de todos será possível acabar com essa prática prejudicial à saúde dos pacientes.

Cuidado com os perigos dos Laboratórios Fantasmas

Os Laboratórios Fantasmas são uma grande ameaça para a saúde pública. São grandes os riscos envolvidos no encaminhamento do consumidor a esses estabelecimentos, que muitas vezes operam sem licença sanitária. Infelizmente, essa prática é comum em alguns locais, pois alguns profissionais de saúde são atraídos por interesses comerciais, uma vez que ganham um percentual sobre os procedimentos feitos.

O perigo de frequentar Laboratórios Fantasmas

Frequentar laboratórios fantasmas pode representar uma ameaça significativa à saúde dos pacientes. Esses estabelecimentos não possuem o mesmo rigor em termos de higiene e segurança que os laboratórios regularizados possuem. Isso aumenta o risco de infecções e contaminações para quem os utiliza.

Interesses comerciais dos profissionais de saúde

A solicitação excessiva de exames é um dos principais problemas relacionados aos laboratórios fantasmas. Muitos profissionais de saúde encaminham pacientes para esses estabelecimentos com base em interesses comerciais. Eles ganham uma porcentagem sobre os procedimentos realizados, o que incentiva a solicitação de exames desnecessários e não relacionados ao estado clínico do paciente.

Empréstimo de Carteira de Plano de Saúde:

O uso indevido da carteira do plano de saúde é uma prática que pode levar a consequências graves. É importante lembrar que a carteirinha é pessoal e intransferível, ou seja, somente o titular tem o direito de utilizá-la.

Fraudar o uso da carteira, seja por meio da utilização de outra pessoa ou pela cessão da própria, é considerado crime. Além disso, a prática pode resultar no cancelamento do contrato de plano de saúde, com possíveis penalidades financeiras.

No caso de planos de saúde contratados por empresas, a cessão da carteira pode levar à demissão do funcionário responsável pelo ato, além de colocar a empresa em uma situação delicada.

Conclusão

As fraudes em planos de saúde prejudicam tanto os consumidores quanto as operadoras. Por isso, é fundamental que as operadoras tomem medidas para combater essa prática ilegal. Com o investimento em tecnologia, o aumento da fiscalização, campanhas de conscientização e parcerias com órgãos de fiscalização, as operadoras estão se esforçando para garantir que os consumidores recebam o atendimento que pagaram. É importante que os beneficiários também façam a sua parte e utilizem o plano de forma consciente e responsável.

FAQs

O que é fraude em planos de saúde?

Fraude em planos de saúde é quando ocorre uma prática ilegal com o objetivo de obter vantagens indevidas, prejudicando a operadora do plano, os usuários e o sistema de saúde como um todo.

Como identificar possíveis fraudes em planos de saúde?

Algumas práticas fraudulentas em planos de saúde incluem fracionamento de recibos médicos, uso de códigos de doenças para garantir o pagamento, empréstimo de carteira de terceiros e reembolso assistido ou auxiliado. O consumidor deve estar atento a essas práticas e denunciá-las à operadora do plano caso desconfie.

Quais são as consequências para quem comete fraude em planos de saúde?

As consequências para quem comete fraude em planos de saúde podem incluir o cancelamento do contrato, perda do plano e até mesmo demissão por justa causa em planos corporativos. Além disso, a fraude prejudica todo o sistema de saúde, afetando também os outros usuários e aumentando os custos para a operadora.

Como as operadoras de planos de saúde podem combater as fraudes?

As operadoras de planos de saúde podem combater as fraudes por meio de programas de prevenção, detecção e investigação de fraudes. É importante que elas tenham políticas claras e efetivas para lidar com casos de fraude e que trabalhem em parceria com os órgãos reguladores e as autoridades competentes.

O que fazer em caso de suspeita de fraude em um plano de saúde?

Em caso de suspeita de fraude em um plano de saúde, o consumidor deve entrar em contato imediatamente com a operadora do plano e fazer uma denúncia. Também é possível denunciar à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) por meio do seu canal de atendimento ou pelo site. A denúncia é importante para proteger não apenas o consumidor, mas também todo o sistema de saúde.

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